Webinar med advokat Anthony Caffrey fra Legalis: Hvilken informasjon trenger NAV, og hvordan fremskaffer du den?

Overordnet tema og formål

• Tema: hvilken dokumentasjon ME-syke trenger for å ivareta fremtidige rettigheter
• Hovedfokus: hva som må gjøres tidlig for å stå sterkere i NAV- og forsikringssaker senere
• Gjentakende utfordring i praksis:
  • medisinsk dokumentasjon er ofte feil, mangelfull eller for sen
  • funksjon er utilstrekkelig beskrevet
• Utbredt misforståelse:
  • NAV og forsikringsselskaper har ikke automatisk tilgang til pasientjournal
  • relevant informasjon må aktivt deles
• Konsekvens:
  • saker kan bli feil vurdert allerede fra start, særlig i NAV-saker og ung ufør-saker

Diagnose gir ikke rettigheter i seg selv

• Sykdom eller diagnose gir ikke automatisk rett til ytelser
• Rettigheter utløses først når sykdom:
  • gir redusert funksjon
  • og denne funksjonsnedsettelsen påvirker evnen til inntektsgivende arbeid
• Folketrygdloven:
  • kompenserer for tap av arbeidsevne og inntekt
  • ikke for det å være syk i seg selv
• Eksempler på vilkår:
  • sykepenger: minst 20 % nedsatt arbeidsevne (gradert)
  • AAP: som hovedregel minst 50 % nedsatt arbeidsevne
• Diagnose sier ofte lite om faktisk funksjon:
  • samme diagnose kan gi svært ulik arbeidsevne
• Det avgjørende er:
  • hvor mye funksjon og arbeidsevne som er tapt
  • og hvordan dette er dokumentert

Funksjon som kjernebegrep (NAV og forsikring)

• NAV vurderer:
  • arbeidsevne og evne til inntektsgivende arbeid
• Forsikringsselskaper vurderer:
  • faktisk og fremtidig inntektstap
  • varig medisinsk invaliditet (VMI), basert på funksjonstap
• VMI:
  • fastsettes gjennom skjønn
  • avhenger av dokumentert funksjonsnedsettelse, ikke diagnose
• Konsekvens:
  • mangelfull funksjonsdokumentasjon gir høy risiko for avslag

Vanlige svakheter i legeerklæringer

• Legeerklæringer fokuserer ofte på:
  • diagnose og medisinske funn
  • behandling og utredning
• De mangler ofte:
  • konkret beskrivelse av daglig funksjon
  • praktiske konsekvenser i hverdags- og arbeidsliv
• Årsak:
  • legens primære rolle er behandling, ikke rettighetsvurdering
  • funksjon kartlegges sjelden systematisk uten tydelig bestilling
• Resultat:
  • sentral dokumentasjon for NAV og forsikring mangler

Hva legeerklæringer bør inneholde – tidlig i forløpet

Grunnleggende funksjonsbeskrivelse

• Søvn:
  • hvor lenge man sover om gangen
  • behov for hvile på dagtid
• Personlig funksjon:
  • hygiene, påkledning, forflytning
• Hverdagsoppgaver:
  • matlaging, handling, husarbeid
  • hvem som utfører disse oppgavene
• Aktivitet og tålegrenser:
  • hva som utløser symptomforverring
  • hvor mye aktivitet som tåles

PEM (post-exertional malaise)

• Utløsende faktorer
• Tåleevne før PEM
• Varighet av PEM
• Om man returnerer til tidligere funksjonsnivå

Sykdomsutvikling

• Eventuell varig symptomforverring:
  • hva som utløste den
  • sammenheng med arbeid eller tiltak
• Svingninger over tid:
  • dag-til-dag
  • måned-til-måned
  • langsiktige endringer

Hva legeerklæringer bør inneholde – over tid

• Sammenligning med tidligere funksjon:
  • hva er konkret annerledes siden sist
• Fokus på faktiske endringer:
  • ikke subjektiv opplevelse alene
• Bedring:
  • må være påviselig og funksjonell
• Forverring:
  • bør beskrives konkret og tidsfestet
  • gjerne med forklaring på årsak
• Forsiktighet med prognoser:
  • optimisme bør baseres på faktisk dokumentert bedring
  • ikke på håp

Arbeid, tiltak og prognose

• Lege bør:
  • beskrive realistiske alternative arbeidsmuligheter
  • vurdere om ytterligere tiltak er medisinsk forsvarlige
• Viktig:
  • dokumentere resultat av tidligere arbeidsforsøk
  • forklare hvorfor nye forsøk evt. frarådes
• Sen dokumentasjon:
  • kan svekke troverdigheten i frarådinger

Dokumentasjonsansvar overfor NAV og forsikring

• Utgangspunkt:
  • NAV og forsikringsselskaper vet ingenting før dokumentasjon sendes
• Den enkelte har:
  • aktiv dokumentasjonsplikt
• Anbefalt å sende:
  • full pasientjournal fra fastlege(r)
  • relevante epikriser
  • dokumentasjon fra arbeidsgiver (tilrettelegging, forsøk)
  • kommunale vedtak
• Prinsipp:
  • dokumentasjon bør sendes komplett og usladdet
  • selektiv tilbakeholdelse kan få alvorlige konsekvenser

Supplerende dokumentasjon ved mangelfulle legeerklæringer

• Særlig viktig i:
  • ung ufør-saker
  • VMI-vurderinger
• NAV legger økende vekt på:
  • objektiv dokumentasjon fra helsepersonell
• Mindre vekt på:
  • vurderinger fra tiltaksarrangører uten medisinsk kompetanse
• Forsikringsselskaper:
  • tolker ofte fragmentert funksjonsinformasjon i disfavør av kunden

Kommunal funksjonskartlegging som verktøy

• Søknad om kommunale tjenester (f.eks. BPA) kan være strategisk nyttig fordi det skaper dokumentasjon som kan brukes ovenfor NAV og forsikring
• Man bør søke selv om man egentlig ikke har tenkt å ta imot et tilbud, og selv om f.eks familie uansett gjør det man søker hjemmehjelp/BPA til
• Kommunen er forpliktet til å:
  • gjennomføre grundig funksjonskartlegging
• Kartleggingen gir:
  • detaljert dokumentasjon av daglig funksjon
• Relevante områder:
  • ADL-funksjoner
  • instrumentelle aktiviteter
  • mobilitet og fysisk funksjon
  • kognitiv funksjon
  • psykososial funksjon
  • samlet livssituasjon og pårørendebelastning
• Denne dokumentasjonen er ofte godt egnet for:
  • NAVs vurderinger
  • forsikringsselskapenes VMI-vurdering

Særlig om ung ufør og tidlig dokumentasjon

• Typisk utfordring:
  • svak dokumentasjon i tenårene og tidlig 20-årene
• Risiko:
  • tvil om sykdommens alvorlighet før fylte 26 år
• NAV legger ofte vekt på:
  • hva man faktisk har klart å gjennomføre
  • mindre på konsekvensene av å presse seg
• Dette gjør tidlig og presis funksjonsdokumentasjon avgjørende

Avsluttende råd – håndtering av press og arbeidsforsøk

• Arbeids- og utdanningsforsøk bør:
  • være medisinsk forankret
  • følges tett og skriftlig
• Hvis man er for syk:
  • bør dette dokumenteres tydelig av fastlege
• Ved forsøk:
  • løpende dokumentasjon av funksjonsutvikling
  • hyppig legekontakt
• Overordnet prinsipp:
  • vurderinger baseres på dokumenterte resultater, ikke intensjon
  • det man faktisk gjør, tillegges stor vekt i ettertid