Utkast til nye retningslinjer er ute på høring – og dette er vår første reaksjon

Utkastet til nye retningslinjer er lagt ut på høring. Det er flere positive sider ved de nye retningslinjene, men helhetsinntrykket er at retningslinjen som den står nå, har store mangler.

Her finner du høringsutkastet. For PDF/utskrift, scroll ned.

Du finner informasjon om høringen, og hvordan sende inn innspill her.

Bakgrunn

Helsedirektoratet har satt klare rammer for den nye retningslinjen. Den omhandler utredning, behandling og oppfølging av pasientene. Den tar IKKE stilling til årsak eller sykdomsmekanismer.

Alle Helsedirektoratets retningslinjer skal være «kunnskapsbaserte». Det betyr at de støtter seg på forskning, klinisk erfaring og brukererfaringer i arbeidet.

Det er ansatte i helsedirektoratet som utformer retningslinjer, men de har satt ned en en rådgivende gruppe, sammensatt av forskere, klinikere og brukerrepresentanter, som har hatt innspillsmøter og kommentert skriftlige utkast.

For dem som ønsker mer informasjon om prosessen, se vårt webinar om brukermedvirkning hos Helsedirektoratet.

Det er lagt for liten vekt på brukererfaringene

Foreningen, har vært med gjennom hele prosessen, og gjort sitt beste for å påvirke resultatet, sammen med representantene for ME-foreldrene og Norsk Covidforening. Vår brukerrepresentant, Trude Schei, har arbeidet hardt for å fremme ME-sykes interesser og foreningens ståsted, både i diskusjonen i den rådgivende gruppen, og gjennom omfattende kommentarer til tre runder med skriftlige utkast. Hun har formidlet resultatene fra brukerundersøkelser der ME-syke bl.a. har fortalt om forverring etter feil behandlinger og tiltak, om mistro og bagatellisering, og om behovet for økt, oppdatert kunnskap om ME.

Utkastet til retningslinjer har imidlertid ikke blitt det vi ønsket eller håpet. Vi savner mye, og det er mye vi mener er så åpent for tolkning at behandlere i praksis kan gjøre hva de vil.

Positive sider ved utkastet

Det er flere positive ting i utkastet:

• Man går over til å bruke ME/CFS, i tråd med internasjonal bruk, i stedet for CFS/ME
• Ansvar har blitt tydeliggjort:
  • Fastlege pålagt ansvar for å være pådriver i utredningsprosessen, og det tydeliggjøres at ME-diagnose kan vurderes etter 6 mnd.
  • Fastlege har ansvar for god dokumentasjon til Nav, og for at det blir utført god funksjonskartlegging
  • Virksomhetsleder i kommunen har ansvar for å lage plan for pleie og oppfølging for pasienter som mottar helsetjenester i hjemmet, sammen med pasient/pårørende
• Alle behandlere skal ta hensyn til PEM, og det tydeliggjøres at behandling skal tilpasses funksjonsnivå, PEM og livssituasjon. Dette kan påvirke hva Nav pålegger av behandling. (Det står imidlertid ikke hva slike hensyn innebærer)
• Det spesifiseres at pasienter kan ha behov for tilrettelegging i konsultasjoner, og at hjemmebesøk kan være nødvendig.

Felles eller delt retningslinje?

Retningslinjen er for langvarig utmattelse, inkl. ME/CFS. Med det går vi bort fra å ha en egen retningslinje for ME.

I den senere tiden har vi sett at leger, særlig barneavdelinger på en del sykehus, lar være å sette ME-diagnose, og dermed ikke behandler disse pasientene i henhold til den nåværende veilederen for CFS/ME. Vi kjenner også til at det er helsepersonell som ikke «tror» på ME. Ved å lage en retningslinje for all utmattelse, og si at man skal ta hensyn til PEM, omgår Helsedirektoratet dette problemet.

På den andre siden betyr sammenslåingen at hovedfokuset er på utmattelse, ikke sykdommen ME. Rådene som gis blir veldig vage, og det er uklart når og hvordan man mener PEM skal hensyntas, eller på hvilken måte – og man mister synet at ME og Long Covid er sykdommer.

Hovedproblemer i utkastet

• Tittel og kriterier for ekskludering og inkludering i retningslinjen oppleves om uklart – hvem er med, og hvem er ikke med?
• Fokus på utmattelse og ikke sykdommen der utmattelse bare er ett av symptomene
  Ifølge Canadakriteriene er ME/CFS ikke bare kjennetegnet ved utmattelse og PEM, men også ved søvnforstyrrelser, smerte, nevrokognitive symptomer og autonome, immunologiske og/eller nevroendokrine manifestasjoner. Alle disse er obligatoriske for diagnose. Retningslinjene går i svært liten grad inn på diagnostikk og håndtering av disse symptomene. I retningslinjen gir en ME-diagnose ingen konsekvenser for videre oppfølging/behandling. (Dette gjelder også Long Covid)
• Det er sterkt underkommunisert hvor alvorlig ME er Ifølge alle våre undersøkelser er det 60% som har problemer med å forlate hjemmet, 15% er sengeliggende. Bortsett fra at «hjemmebesøk kan vurderes» er det ingen konkrete eksempler på hva som ligger i å hensynta «symptomtrykk», eller husbundne/sengeliggende pasienter, når det gjelder utredning, funksjonsvurdering og tiltak, behandling eller pleie. Delen om de sykeste gir mer praktisk informasjon enn hele resten av utkastet til sammen, men kunne med fordel være mer konkret.
• Retningslinjen gir et misvisende inntrykk av at prognosen alltid er positiv. Det opplyses ikke om manglende forskning på feltet, heller ikke pasienterfaringer ved ME som tilsier at forverring er vanligere enn bedring. (Selv om funn antyder at utenforliggende faktorer spiller en rolle, vet vi ikke graden av denne påvirkningen. Noen pasienter blir dårligere, uansett). NAV og behandlere må ha realistiske forventninger.
• Perspektivet på langvarig (livslang) oppfølging av ME/CFS mangler, selv om mange er syke svært lenge, eller livet ut.
• Manglende fokus på overlappende tilstander/sykdommer, . ortostatisk intoleranse, MCAS, hypotyreose, fibromyalgi, endometriose, hypermobilitet (hEDS), migrene, småfibernevropati osv. (jfr. retningslinjen for diabetes som tar for seg komplikasjoner og komorbide lidelser). Disse forholdene har direkte implikasjoner for diagnostisk tilnærming, valg og dosering av medikamenter, toleranse for utredning og rehabiliteringstiltak, og behov for individuell tilrettelegging. Når denne sårbarhetsprofilen ikke adresseres, fremstår ME/CFS implisitt som en homogen «utmattelsestilstand», snarere enn som en kompleks multisystemisk sykdom med økt risiko for belastningsutløst forverring og bivirkninger.

PEM er gjennomgående underkommunisert

• ME-sykes sårbarhet, og den reelle faren for forverring ved for store/gjentatte belastninger som gir PEM, er ikke tilstrekkelig kommunisert. De mange, svært negative pasienterfaringene med gjentatt PEM/trening er heller ikke tilstrekkelig kommunisert. Det er vanskelig å kalle retningslinjene «kunnskapsbaserte» så lenge man underkommuniserer de helt klare, entydige pasienterfaringene om forverring som konsekvens av PEM. Antallet pasienter som forteller om skade er for stort til at det kan ses som etisk forsvarlig å ikke beskrive risikoen. Riktignok henvises til WHOs definisjon av PEM, der «tilbakefall» som følge av PEM er nevnt, men den reelle faren for forverring nevnes ingen andre steder i teksten.
• Ingen kartlegging av PEM tidlig i utredningen, (før man kan vurdere ME) eller råd om å unngå PEM/stabilisere.
• «Hensyn til PEM», «individuell tilpasning», «kompetanse på brukergruppen» eller «snakke med pasienten om aktivitet og hvilke» er ikke operasjonalisert, og er dermed helt åpne for tolkning, og hvor helsepersonell går for mer informasjon (ME-foreningen eller kompetansetjenesten).
• Det er ingen informasjon om ME og kvinnehelse, selv om flertallet med ME er kvinner, og mange opplever en rekke plager knyttet til syklus, graviditet eller overgangsalder, og syklus på den andre siden kan påvirke ME- symptomer.
  https://www.frontiersin.org/journals/rehabilitation-sciences/articles/10.3389/fresc.2023.1122673/full

Ikke tydelige nok om kognitiv terapi og treningsterapi

• Det er ikke klart nok kommunisert at det ikke er evidensgrunnlag for at kognitiv terapi eller treningsterapi har effekt på arbeidsdeltagelse eller mottak av trygdeytelser. Effektstørrelsene i studier er ofte minimale, og er borte ved langtids-oppfølging. Det er et stort spørsmål om behandlingene er kostnadseffektive, og om de kan ses som «hensiktsmessige» i Nav-sammenheng.
• Det er ikke klart nok kommunisert at det ikke er evidensgrunnlag for kurativ effekt (eller noen effekt) av kognitiv terapi/gradert trening for pasienter med ME med PEM (mens man kommuniserer dette i klartekst for medikamenter).
• Forskningsgrunnlaget for å si at pasienter med PEM har effekt av kognitiv terapi eller trening er lite, viser minimale effekter, og har lav tillit, men det kommuniseres ikke i hovedteksten. Dette er riktignok beskrevet i omtalen av forskningsgrunnlaget, men ikke i selve anbefalingen, under praktisk informasjon, eller i begrunnelsen.
• Generelt manglende bruk av det store og omfattende materiale fra ME-foreningens spørreundersøkelser, og manglende referanser  Når det henvises til brukerundersøkelser, gis det ikke referanser som gjør at en leser kan søke opp rapporten. I retningslinjen sidestilles derfor historier fra Recovery med spørreundersøkelser med 6000 eller 11200 respondenter. Dette gir et fullstendig skjevt bilde av hva de fleste ME-pasienter erfarer. Det er vanskelig å si at denne retningslinjen er «kunnskapsbasert», så lenge de ignorerer brede, godt dokumenterte pasienterfaringer, i rapporter utarbeidet av personer med forskningsbakgrunn.
• Ingen vekt på kunnskapsgjennomgangene fra NICE eller CDC, og større vekt på noen få nyere samlestudier/systematiske gjennomganger som har kommet etter NICE. Disse nyere artiklene ugyldiggjør ikke NICEs konklusjoner -faktisk er det slik at NICE underkjente mange av de artiklene som inngår i de nyere analysene på grunn av manglende definisjon av PEM. Hvorfor mener Helsedirektoratet at NICE sine konklusjoner er feil? I sine konklusjoner om å advare mot treningsterapi la NICE vekt på brukererfaringer. Hvorfor en annen konklusjon nå?